Allvarligt missförhållande på gruppboende

På ett av Luleå kommuns LSS-gruppboenden avled en brukare efter att mat fastnat i halsen. Händelsen utreds som ett allvarligt missförhållande och är anmält till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Vid tillfället för händelsen åt brukaren som vanligt sitt kvällsmål i sin egen lägenhet enligt sitt eget önskemål. Tillsyn gjordes av vårdpersonal efter 45 minuter som fann brukaren livlös. Ambulans tillkallade omedelbart. Det konstaterades senare att brukaren avlidit.

Lex Sarah utredning inleddes med anledning av det inträffade. I utredningen framkommer inget som tyder på att medarbetarna har avvikit från tidigare kvällsrutiner men att regelbundna riskbedömningar av varje brukare är nödvändigt. Händelsen bedömdes som en risk för ett missförhållande.

I utredningen framkommer att detta kan omprövas om det visar sig att den enskildes dödsorsak kan kopplas till måltiden. Ett par månader senare inkom uppgifter om dödsorsaken och därför görs nu en anmälan till IVO om ett allvarligt missförhållande.

– För att förhindra att något liknande händer igen, ska verksamheterna oftare ha regelbundna riskbedömningar för varje brukare, så vi kan agera snabbare där det behövs, säger Mikael Bergström, verksamhetschef.

Händelsen bedöms som ett allvarligt missförhållande och utreds enligt lex Sarah.

Kontakt

Mikael Bergström, verksamhetschef, 0920-45 30 00.